陪病網路預約表單

      病歷號
     (必填)      

     
     (必填)

     床號
     

     
     


     
     (必填)

     
     (必填)

     
     (必填)

      (必填)
       
       
       
       
       
            

      (必填)  日期格式為2020-01-01
           

      COVID19 PCR   (必填)

      是否持有 【院外】 3日內COVID-19 快篩或PCR篩檢陰性證明
       
       
      COVID19 疫苗接種   (必填)

      是否已完成2劑COVID-19疫苗接種且>14天
       
       


     (必填)
  

  
        請填寫      

  
        請填寫      
  


     (必填)
  

  

  

  

  
        (咳嗽、喉嚨痛、流鼻水、呼吸急促)

  

   (必填)
  
  


   (必填)
  
        (含醫療院所和照護機構工作人員)

  
        (如導遊)

  
        (如計程車、客運司機等)

  
        (如房務、客務接待人員)

  
        (如航空機組人員等)

       


   (必填)
  

  
        親友/家屬

  
        其他頻繁接觸外國人場所

  
        業典禮、婚喪喜慶、運動賽事等聚眾活動

       


   (必填)
  
       日期格式為2020-01-01
     
     

   (必填)
  
  

   (必填)
  
  
  


Statement聲明
  
如果您勾選上述「TOCC」及14 天內症狀皆為「無」,之後若有任何改變, 請您務必主動告知主護護理師,謝謝您對防疫的配合!




   請填寫驗證碼