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病歷號
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床號
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家人
其他,請填寫
(必填)
探訪預約開放日期 (2024-12-16與2024-12-17)
(必填)
COVID19 PCR
(必填)
是否持有
【院外】
當日快篩（含家用快篩）陰性證明
否
是 (請攜帶相關證明備查；若家用快篩請在【篩檢醫院】填入家用快篩)
COVID19 疫苗接種
(必填)
是否已完成2劑COVID-19疫苗接種且>14天
否
是
(必填)
無
曾至國外差旅 (前往的國家)
請填寫
曾有國內差旅 (地點)
請填寫
(必填)
以下皆無
發燒(＞38℃)
嗅味覺異常
全身倦怠，四肢無力
呼吸道症狀
(咳嗽、喉嚨痛、流鼻水、呼吸急促)
腹瀉
(必填)
無
有
(必填)
醫療照護工作人員
(含醫療院所和照護機構工作人員)
旅遊業
(如導遊)
交通運輸業
(如計程車、客運司機等)
旅館業
(如房務、客務接待人員)
航空服務業
(如航空機組人員等)
其他,請填寫
(必填)
以下皆無
曾接觸近期自國外返國的
親友/家屬
曾出入機場、觀光景點及
其他頻繁接觸外國人場所
曾參與公眾集會或開學/畢
業典禮、婚喪喜慶、運動賽事等聚眾活動
其他,請填寫
(必填)
以下皆無
居家隔離,到期日
日期格式為2022-01-01
居家檢疫,到期日
自主健康管理,到期日
(必填)
無
有
(必填)
無
有
Statement聲明
本人保證所填資料屬實，若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責。
如果您勾選上述「TOCC」及14 天內症狀皆為「無」，之後若有任何改變， 請您務必主動告知主護護理師，謝謝您對防疫的配合！
請填寫驗證碼
